Начальнику Управління праці та соціального захисту
населення
району, міста_______________________________________
____________________________________________області
від_______________________________________________
(ПІБ)
Паспорт: серія _____________________№ ______________
____________________________________________________
(ким і коли виданий)
що проживає за адресою______________________________
Телефон ______________________________________особи, що с законним представником особи з інвалідністю

Заява

Прошу врахувати нижче зазначені потреби у соціальних послугах мого сина/ доньки/ родича/
підопічного/довірителя (потрібне підкреслити)_______________________________
(ПІБ особи з інвалідністю)

дитини-інваліда, інваліда дитинства, I, II, III групи інвалідності (потрібне підкреслити).

Перелік соціальних послуг Потребує Отримує Перелік соціальних послуг Потребує Отримує
1 Догляд (кількість годин на тиждень, далі год/тижд) 6.1 Послуги соціально- психологічної реабілітації (год/тижд)
1.1 Догляд вдома (год/тижд) 7. Надання притулку (так/ні)
1.2 Догляд стаціонарний (так/ні) 8. Кризове га екстрене втручання (так/ні)
1.3 Денний догляд (год/тижд) 9. Консультування (так/ні)
2. Підтримане проживання (так/ні) 10. Соціальний супровід/патронаж (так/ні)
3. Послуга соціальної адаптації (год/тижд) 10.1 Соціальний супровід при працевлаштуванні та на робочому місці (так/ні)
4. Послуга соціальної інтеграції та реінтеграції (год/тижд) 11. Представництво інтересів (так/ні)
5. Послуги абіл ігації (год/тижд) 12. Посередництво (медіація) (так/ні)
6. Послуги соціальної реабілітації (год/тижд) 13. Соціальна профілактика (так/ні)

«_________ »______ >____ 2013р. (підпис)

ВІДРИВНИЙ ТАЛОН

заяви про потребу особи з РВ у соціальних послугах

Назва населеного пункту:___________________________________________________
Назва і телефон громадської організації:________________________________________
ПІБ автора заяви, телефон: Паспорт: серія № ким і коли виданий ПІБ людини, інтереси якої представляються:______________________________________________________
Вік______ Інвалідність: дитини-інваліда, інвалід дитинства 1, II. Ill групи (потрібне підкреслити).
Причина інвалідності (потрібне обвести): 1) фізичні порушення;
2) психічні порушення; 3) інтелектуальні порушення; 4) сенсорні порушення.
Ким особа з інвалідністю доводиться автору заяви_______________________________
Установи, в яких особа з РВ отримує вказані Вами послуги (потрібне обвести):
1) державна установа; 2) комунальна установа; 3) комерційна установа; 4) НДО; 5) Інше (вкажіть, де саме)

Перенесіть, будь лиска, інформацію, вказану Вами у заяві, до таблиці:

Перелік соціальних послуг Потребує Отримує Перелік соціальних послуг Потребує Отримує
1. Догляд (кількість годин на тиждень, далі год/тижд) 6.1 Послуги соціально- психологічної реабілітації (год/тижд)
1.1 Догляд вдома (год/тижд) 7. Надання притулку (так/ні)
1.2 Догляд стаціонарний (так/ні) 8. Кризове га екстрене втручання (так/ні)
1.3 Денний догляд (год/тижд) 9. Консультування (так/ні)
і Підтримане проживання (так/ні) 10. Соціальний супровід/патронаж (так/ні)
3. Послуга соціальної адаптації (год/тижд) 10.1 Соціальний супровід при працевлаштуванні та на робочому місці (так/ні)
4. Послуга соціальної інтеграції та реінтеграції (год/тижд) 11. Представництво інтересів (так/ні)
5. Послуги абілітації (год/тижд) 12. Посередництво (медіація) (так/ні)
6. Послуги соціальної реабілітації (год/тижд) ІЗ. Соціальна профілактика (так/ні)

Заявник ______________________________________________ Дата____ 2013 р.
( ПІБ, ПІДПИ С )
Відповідальна особа від НДО______________________________ Дата_____ 2013 р.
(ПІБ, підпис)

Кiлькiсть переглядiв: 187

Коментарi