Начальнику Управління праці та соціального захисту
населення
району, міста_______________________________________
____________________________________________області
від_______________________________________________
(ПІБ)
Паспорт: серія _____________________№ ______________
____________________________________________________
(ким і коли виданий)
що проживає за адресою______________________________
Телефон ______________________________________особи, що с законним представником особи з інвалідністю
Прошу врахувати нижче зазначені потреби у соціальних послугах мого сина/ доньки/ родича/
підопічного/довірителя (потрібне підкреслити)_______________________________
(ПІБ особи з інвалідністю)
дитини-інваліда, інваліда дитинства, I, II, III групи інвалідності (потрібне підкреслити).
№ | Перелік соціальних послуг | Потребує | Отримує | № | Перелік соціальних послуг | Потребує | Отримує |
1 | Догляд (кількість годин на тиждень, далі год/тижд) | 6.1 | Послуги соціально- психологічної реабілітації (год/тижд) | ||||
1.1 | Догляд вдома (год/тижд) | 7. | Надання притулку (так/ні) | ||||
1.2 | Догляд стаціонарний (так/ні) | 8. | Кризове га екстрене втручання (так/ні) | ||||
1.3 | Денний догляд (год/тижд) | 9. | Консультування (так/ні) | ||||
2. | Підтримане проживання (так/ні) | 10. | Соціальний супровід/патронаж (так/ні) | ||||
3. | Послуга соціальної адаптації (год/тижд) | 10.1 | Соціальний супровід при працевлаштуванні та на робочому місці (так/ні) | ||||
4. | Послуга соціальної інтеграції та реінтеграції (год/тижд) | 11. | Представництво інтересів (так/ні) | ||||
5. | Послуги абіл ігації (год/тижд) | 12. | Посередництво (медіація) (так/ні) | ||||
6. | Послуги соціальної реабілітації (год/тижд) | 13. | Соціальна профілактика (так/ні) |
«_________ »______ >____ 2013р. (підпис)
Назва населеного пункту:___________________________________________________ |
Назва і телефон громадської організації:________________________________________ |
ПІБ автора заяви, телефон: Паспорт: серія № ким і коли виданий ПІБ людини, інтереси якої представляються:______________________________________________________ |
Вік______ Інвалідність: дитини-інваліда, інвалід дитинства 1, II. Ill групи (потрібне підкреслити). |
Причина інвалідності (потрібне обвести): 1) фізичні порушення; 2) психічні порушення; 3) інтелектуальні порушення; 4) сенсорні порушення. |
Ким особа з інвалідністю доводиться автору заяви_______________________________ |
Установи, в яких особа з РВ отримує вказані Вами послуги (потрібне обвести): |
1) державна установа; 2) комунальна установа; 3) комерційна установа; 4) НДО; 5) Інше (вкажіть, де саме) |
Перенесіть, будь лиска, інформацію, вказану Вами у заяві, до таблиці:
№ | Перелік соціальних послуг | Потребує | Отримує | № | Перелік соціальних послуг | Потребує | Отримує |
1. | Догляд (кількість годин на тиждень, далі год/тижд) | 6.1 | Послуги соціально- психологічної реабілітації (год/тижд) | ||||
1.1 | Догляд вдома (год/тижд) | 7. | Надання притулку (так/ні) | ||||
1.2 | Догляд стаціонарний (так/ні) | 8. | Кризове га екстрене втручання (так/ні) | ||||
1.3 | Денний догляд (год/тижд) | 9. | Консультування (так/ні) | ||||
і | Підтримане проживання (так/ні) | 10. | Соціальний супровід/патронаж (так/ні) | ||||
3. | Послуга соціальної адаптації (год/тижд) | 10.1 | Соціальний супровід при працевлаштуванні та на робочому місці (так/ні) | ||||
4. | Послуга соціальної інтеграції та реінтеграції (год/тижд) | 11. | Представництво інтересів (так/ні) | ||||
5. | Послуги абілітації (год/тижд) | 12. | Посередництво (медіація) (так/ні) | ||||
6. | Послуги соціальної реабілітації (год/тижд) | ІЗ. | Соціальна профілактика (так/ні) |
Заявник ______________________________________________ Дата____ 2013 р.
( ПІБ, ПІДПИ С )
Відповідальна особа від НДО______________________________ Дата_____ 2013 р.
(ПІБ, підпис)